# 59

styczeń 2015

ISSN 2353-8880

Prawa i obowiązki poszkodowanego w toku postępowania likwidacyjnego – część 1

Definicja postępowania likwidacyjnego
Mianem postępowania likwidacyjnego prowadzonego przez ubezpieczyciela można określić zespół czynności faktycznych i prawnych podejmowanych w celu ustalenia odpowiedzialności cywilnej sprawcy, okoliczności faktycznych zdarzenia, odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciela oraz wypłaty odszkodowań należnych osobie poszkodowanej. Postępowanie likwidacyjne podlega oczywiście regulacji ustawowej przewidzianej w przepisach ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 392 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 950).

Przepisy określające z kolei miernik staranności ubezpieczyciela w toku prowadzonego postępowania likwidacyjnego to art. 355 § 2 k.c., który statuuje stopień należytej staranności dłużnika przy wykonywaniu zobowiązania, oraz art. 354 § 1 k.c., który stanowi, że dłużnik powinien wykonywać zobowiązanie zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno-gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego, a jeżeli istnieją w tym zakresie ustalone zwyczaje – także w sposób odpowiadający tym zwyczajom. Warto przytoczyć w tym miejscu orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 13 sierpnia 2014 r. (sygn. akt I ACa 233/14), gdzie wskazano, że każdemu zakładowi ubezpieczeń, jako profesjonaliście mającemu odpowiednie doświadczenie w swojej branży, dysponującemu fachową obsługą oraz łatwiejszym dostępem do opinii rzeczoznawców i innych specjalistów w danej dziedzinie, stawia się wymóg przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego starannie i bez nieuzasadnionej zwłoki oraz z uwzględnieniem interesu wierzyciela.

Również w art. 17 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 672 z późn. zm.) wprowadzono zasadę prowadzenia działalności gospodarczej na zasadach uczciwej konkurencji oraz poszanowania dobrych obyczajów i słusznych interesów konsumentów. Norma ta oznacza, iż ubezpieczyciel przeprowadzający postępowanie likwidacyjne powinien mieć na uwadze standardy etyczne, moralne oraz szeroko pojęty interes prawny i majątkowy osób poszkodowanych. Jak wskazuje się w judykaturze, dobre obyczaje to pozaprawne normy postępowania, którymi winni kierować się przedsiębiorcy; ich treści nie da się wyrazić w sposób wyczerpujący, gdyż kształtowane są przez ludzkie postawy warunkowane przyjmowanymi wartościami moralnymi, celami ekonomicznymi oraz praktykami życia gospodarczego, a także podlegają one zmianom wraz ze zmiennymi ideologiami politycznymi, społeczno-gospodarczymi i moralnymi (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 13 lutego 2008 r., sygn. akt V ACa 256/07, LEX nr 519350).

Omawiając rolę i funkcję postępowania likwidacyjnego, należy w sposób szczególny podkreślić zasady i zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela. Jak wskazuje się w wyroku Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 10 kwietnia 2013 r. (sygn. akt I ACa 1354/12, LEX nr 1313322) odpowiedzialność ubezpieczyciela ma charakter akcesoryjny – ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność tylko wtedy i tylko w takim zakresie, w jakim odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczony sprawca. Nie oznacza to jednak, że między zakresem odpowiedzialności cywilnej ubezpieczonego sprawcy a odpowiedzialnością ubezpieczyciela można postawić znak równości. Odpowiedzialność ubezpieczonego sprawcy musi mieścić się w granicach ochrony udzielanej przez ubezpieczyciela, a poza tym musi wystąpić wypadek ubezpieczeniowy, czyli zdarzenie, które strony w umowie ubezpieczenia określiły jako przyczynę uzasadniającą odpowiedzialność ubezpieczyciela. Zakres ochrony ubezpieczeniowej wyznacza przewidziana w umowie suma gwarancyjna, stanowiąca górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela. Z chwilą wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego poszkodowanemu przysługuje roszczenie prawno-ubezpieczeniowe skierowane bezpośrednio przeciwko ubezpieczycielowi, które w doktrynie kwalifikowane jest jako specyficzna figura prawna niepodlegająca zaliczeniu do tradycyjnej konstrukcji roszczenia deliktowego czy kontraktowego (actio directa). Do relacji ubezpieczyciel–poszkodowany mają zastosowanie zarówno przepisy prawa ubezpieczeń, jak i przepisy prawa cywilnego dotyczące obowiązku naprawienia szkody. Poszkodowany zajmuje na gruncie tych zasad szczególną pozycję prawną, ponieważ przysługują mu dwa odrębne roszczenia. Zachodzi między nimi ścisła współzależność polegająca na tym, że oba roszczenia istnieją obok siebie dopóty, dopóki jedno z nich nie zostanie zaspokojone. Poszkodowany nie może uzyskać dwóch odszkodowań, a o tym, w jaki sposób i w jakiej kolejności nastąpi realizacja przysługującego mu odszkodowania, decyduje on sam, kierując żądanie naprawienia szkody albo przeciwko ubezpieczonemu, albo ubezpieczycielowi, albo przeciwko obu nim równocześnie. W razie pozwania obu wymienionych podmiotów nie ma podstaw do przyjęcia solidarnej odpowiedzialności sprawcy szkody i ubezpieczyciela. W sytuacji, w której dwaj dłużnicy na podstawie różnych stosunków prawnych łączących ich z wierzycielem mają spełnić na jego rzecz to samo świadczenie, może być wykorzystana konstrukcja odpowiedzialności in solidum.

Powyższe normy wyznaczają standardy oraz reguły należytego i profesjonalnego przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego w zakresie likwidacji szkód. Standardy te powinny obowiązywać szczególnie w relacjach między ubezpieczycielem a podmiotami zgłaszającymi roszczenia odszkodowawcze.

Cechy postępowania likwidacyjnego

Postępowanie likwidacyjne wyróżnia się pewnymi specyficznymi cechami odróżniającymi je w sposób istotny od procedur: administracyjnej, karnej czy cywilnej , które są wyczerpująco określone w regulacjach kodeksowych.

Po pierwsze, najważniejszą cechą wpływającą na zakres uprawnień uczestników postępowania likwidacyjnego jest brak równości stron postępowania. Nie powinno budzić wątpliwości, że pozycja korporacyjnego ubezpieczyciela i poszkodowanego (w przeważającej liczbie skarg kierowanych do Rzecznik Ubezpieczonych poszkodowani to osoby fizyczne, które nie posiadają odpowiedniej wiedzy prawniczej) w toku likwidacji szkody są nierównoważne. W praktyce poszkodowany jest w stanie w pewnym zakresie współpracować z zakładem ubezpieczeń (np. przedstawić określone dokumenty), nie ma on natomiast żadnych wiążących i skutecznych instrumentów prawnych, które pozwoliłyby mu wpłynąć na stanowisko ubezpieczyciela. Poszkodowany nie ma realnego wpływu na zakres ustaleń faktycznych w przedmiocie odpowiedzialności ubezpieczyciela oraz wysokości szkody. Ubezpieczyciel sam decyduje o tym, jakie dokumenty będą niezbędne do przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego, jakie dokumenty należy uznać za wiarygodne bądź niewiarygodne. Ubezpieczyciel więc w sposób jednostronny dokonuje większości ustaleń faktycznych i prawnych w toku postępowania likwidacyjnego.

Po drugie, brak jest przepisów prawnych, które regulowałyby zasady i warunki postępowania likwidacyjnego albo wyraźnie normowałyby ścieżkę odwoławczą bądź reklamacyjną. Po analizie przepisów określających zasady prowadzonego postępowania likwidacyjnego nasuwa się wniosek o ewidentnym braku precyzyjnych i wyraźnych norm przewidujących tryb i określających zasady wniesienia odwołania (reklamacji) przez poszkodowanego, który nie zgadza się z ustaleniami ubezpieczyciela. Obecnie obowiązujące przepisy nie przewidują żadnej procedury oraz nie określają warunków i terminów złożenia odwołania bądź reklamacji od stanowiska ubezpieczyciela. Jedyna regulacja w tym zakresie zamieszona jest w Zasadach Dobrych Praktyk przyjętych i opracowanym przez Polską Izbę Ubezpieczeń w 2009 r. W pkt 9 przedmiotowego uregulowania wskazano, że: „Zakłady ubezpieczeń skargi na swoją działalność rozpoznają bez zbędnej zwłoki, rzetelnie i w dobrej wierze, odpowiadając na stawiane im zarzuty. Zakłady ubezpieczeń zmierzają do tego, by termin udzielenia odpowiedzi na skargę nie był dłuższy niż jeden miesiąc”. Jednakże powyższy dokument ma charakter soft law, a w związku z tym jego moc prawna jest ograniczona do roli niewiążącego zalecenia czy instrukcji; dokument taki nie stanowi w żadnej mierze źródła powszechnie obowiązującego prawa. Nie budzi wątpliwości, że poszkodowani na masową skalę kierują do ubezpieczycieli dokumenty w postaci wezwań do zapłaty lub odwołań, jednakże brak jest przepisów regulujących tryb i zasady rozpatrywania tych środków odwoławczych przez ubezpieczycieli w ramach postępowania o charakterze wewnątrzzakładowym.

Po trzecie, w toku postępowania likwidacyjnego odmiennie kształtuje się ciężar dowodu oraz postępowanie to ma charakter niesporny. Ogólna zasada dotycząca ciężaru dowodzenia na gruncie sporów cywilnoprawnych wyrażona jest w treści art. 6 k.c. Przepis ten mówi, że ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Natomiast jak wskazuje się w orzecznictwie Sądu Najwyższego postępowanie likwidacyjne nie jest z założenia postępowaniem spornym, w jakim mógłby funkcjonować ciężar dowodu w rozumieniu art. 6 k.c. Poszkodowany ma niewielkie obowiązki proceduralne, do których należy – oprócz wystąpienia z wnioskiem – przede wszystkim udokumentowanie szkody powstałej na skutek wypadku ubezpieczeniowego, natomiast zasadniczy ciężar postępowania spoczywa na zakładzie ubezpieczeń. Wymogi postępowania likwidacyjnego w zakresie ciężaru dowodu odbiegają od wymogów dowodowych procesu cywilnego. Zakład ubezpieczeń powinien natomiast udowodnić fakty, które wpływają na wyłączenie bądź ograniczenie jego odpowiedzialności, jak również fakt naruszenia obowiązków przez osobę zgłaszającą roszczenie, co uzasadniałoby odmowę lub zmniejszenie świadczenia (por. M. Surdek, M. Przywara, Podstawowe zasady postępowania likwidacyjnego, „Dziennik Ubezpieczeniowy” z 19 sierpnia 2011 r.). Oznacza to, iż główny ciężar dowodowy w zakresie ustalenia odpowiedzialności, wysokości szkody i okoliczności zdarzenia leży po stronie ubezpieczyciela. Również wszelkie okoliczności wpływające na zmniejszenie bądź odmowę wypłaty świadczenia ubezpieczyciel powinien udowodnić i przedstawić osobie zgłaszającej roszczenie.

Po czwarte, należy mieć na uwadze, że ubezpieczyciel jest dłużnikiem, od którego wymagana jest należyta, zawodowa staranność, a także profesjonalnym podmiotem zaufania publicznego. Oznacza to, iż ubezpieczyciele powinni w zakresie obsługi roszczeń odszkodowawczych spełniać dodatkowe, ponadnormatywne kryteria oraz kierować się wysokim poziomem jakości świadczonych usług. Wymóg staranności w zakresie realizacji obowiązków wynikających z prowadzonego postępowania likwidacyjnego powinien być dla ubezpieczycieli podwyższony i oceniany z uwzględnieniem zawodowego charakteru tej działalności (art. 355 § 2 k.c.). Prowadzona przez ubezpieczycieli działalność ma charakter masowy. Obecność ubezpieczycieli w środkach masowego przekazu powinna skłaniać zakłady ubezpieczeń do dbałości o jakość w sferze likwidacji szkód oraz o wizerunek przedsiębiorcy profesjonalisty.

Zgłoszenie szkody

Zgłoszenie szkody jest czynnością, której co do zasady dokonuje samodzielnie osoba poszkodowana. Oczywiście szkodę może zgłosić również osoba trzecia, np. pełnomocnik, który został należycie umocowany w treści dokumentu pełnomocnictwa. Jeżeli chodzi o samo zgłoszenie szkody, to może mieć ono formę telefoniczną, elektroniczną bądź pisemną. Przepisy prawa nie regulują w sposób wiążący sposobu dokonania tej czynności. Nie określają również, w jakiej formie powinno toczyć się postępowanie likwidacyjne. Przykładowo brak jest przepisu, który stanowiłby, iż postępowanie likwidacyjne winno toczyć się w formie pisemnej lub też ustnej. Dlatego też należy przyjąć, iż strony postępowania likwidacyjnego powinny ustalić między sobą, w jakiej formie będą przesyłane wzajemnie oświadczenia w toku prowadzonego postępowania. Strony powinny zatem same określić sposób kontaktu w toku likwidacji szkody. Ustawodawca nie nakłada na strony postępowania likwidacyjnego żadnego przymusu co do formy prowadzonej likwidacji. W praktyce postępowania likwidacyjne prowadzone są w trybie „mieszanym”, tzn. część oświadczeń wysyłanych jest pomiędzy stronami w drodze elektronicznej (np. udzielenie dodatkowych informacji, wyjaśnień przez poszkodowanego lub udzielenie informacji o stanie sprawy), a część w postaci pisemnej (np. odwołanie lub stanowisko ubezpieczyciela). Niejednokrotnie wymiana informacji i ustaleń następuje w drodze telefonicznej (np. ustalenie terminu i miejsca oględzin z likwidatorem zakładu ubezpieczeń).

Warto również zwrócić uwagę na to, jaką treść powinno zawierać oświadczenie o zgłoszeniu szkody. W praktyce zakłady ubezpieczeń umieszczają na swoich stronach internetowych gotowe formularze, które osoba zgłaszająca powinna pobrać i wypełnić, jeżeli wyraża wolę zgłoszenia szkody w tej formie. Zgłaszając szkodę, należy podać wszelkie niezbędne dane, o które zapytuje zakład ubezpieczeń. Dane te dotyczą m.in. identyfikacji osoby zgłaszającej szkodę (imię, nazwisko, adres zamieszkania, płeć, wiek, PESEL), rodzaju szkody, daty powstania szkody, numeru polisy, z której szkoda jest zgłaszana, miejsca powstania szkody i numeru rachunku bankowego, na który świadczenie powinno zostać wypłacone. W zgłoszeniu podawany jest również krótki opis szkody. Również tutaj brak jest regulacji ustawowej mówiącej o jakichkolwiek wymogach formalnych czy merytorycznych dotyczących oświadczenia zgłoszenia szkody. Wymogi te są regulowane wewnętrznymi procedurami danego zakładu ubezpieczeń.

W zgłoszeniu szkody poszkodowany może również wskazać roszczenia, których spełnienia domaga się od zakładu ubezpieczeń. W takim przypadku można wskazać wysokość poszczególnych roszczeń oraz załączyć już na tym etapie dokumentację potwierdzającą zasadność i wysokość zgłaszanych roszczeń. W praktyce najczęściej zgłoszenie szkody wraz z żądaniami wypłaty sprecyzowanych kwot pieniężnych następuje podczas zgłoszenia szkody osobowej z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej danego podmiotu. W takich sytuacjach katalog roszczeń poszkodowanego może być szeroki, a wysokość i rodzaj roszczeń odszkodowawczych są powiązane z okolicznościami faktycznymi danej sprawy.

Zgłoszenie szkody inicjuje zatem postępowanie likwidacyjne. Jest to pierwsza czynność podejmowana przez zgłaszającego, która obliguje ubezpieczyciela do podjęcia dalszych działań celem ustalenia istotnych okoliczności faktycznych decydujących o odpowiedzialności ubezpieczyciela oraz wysokości roszczeń. Z punktu widzenia prawa cywilnego zgłoszenie szkody jest jednostronnym oświadczeniem woli. Należałoby również zastanowić się, czy oświadczenie to jest czynnością wyłącznie faktyczną, tj. nierodzącą skutków prawnych (ma charakter wyłącznie faktyczny i nie oddziałuje w sferze prawnej), czy też czynnością prawną, tj. taką, której podjęcie wywołuje określony skutek prawny. Należy przychylić się do stanowiska, że zgłoszenie szkody jest czynnością prawną, bowiem wywołuje ono skutek prawny w postaci powstania po stronie ubezpieczyciela obowiązku wszczęcia postępowania likwidacyjnego. A więc dokonanie takiego oświadczenia rozpoczyna proces likwidacji szkody. Po przyjęciu zgłoszenia zakład ubezpieczeń powinien zarejestrować szkodę w swoim systemie (co jest czynnością o charakterze stricte faktycznym i technicznym) oraz podjąć dalsze działania o charakterze czynności prawnych, tj. przeanalizować treść zgłoszenia oraz wystąpić do zgłaszającego z prośbą o przedstawienie dokumentacji niezbędnej do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Z uwagi na obszerność poruszanej tematyki artykuł został podzielony na części. W kolejnych częściach niniejszego opracowania zostaną przedstawione zagadnienia związane z ciężarem dowodu w postępowaniu likwidacyjnym, dopuszczalnością żądania przez ubezpieczyciela dostarczenia dokumentacji przez zgłaszającego roszczenia, zasadami rozliczenia szkody, terminami prowadzonego postępowania, zakresem współdziałania dłużnika z wierzycielem, a także z kwestiami rozpatrywania sporów z ubezpieczycielem na etapie postępowania przedsądowego oraz instrumentami prawnymi przysługującymi poszkodowanemu.

Wydawca
Rzecznik Ubezpieczonych
Al. Jerozolimskie 87
02-001 Warszawa

Redakcja
Redaktor naczelna: Aleksandra Wiktorow
Rada redakcyjna: Krystyna Krawczyk, Aleksander Daszewski
Rada programowa: członkowie Rady Ubezpieczonych
Sekretarz redakcji: Urszula Borowiecka